Formulaire d'inscription
Défi Vélo 2011 - 17 septembre 2011

Les champs marqués d'une étoile (*) sont obligatoires.

Nom* :       Prénom* : 

Adresse :     Appart. :  

Ville :        Province :    Québec Alberta C.-B. Saskatchewan Manitoba Ontario N.-B. N.-Écosse. Ile P.-É. Terr. N.-O.

Tél. (rés.)* :
Tél. (bur.) :  

Je désire faire un don :
20 $ 25 $ 50 $ 75 $ 100 $ 250 $
Autre

Type de versement
un seul versement  mensuel   par trimestre   annuel

 Mode de paiement (Choisir l'une des deux options)
Par chèque / mandat. Libeller à la Fondation À chacun son défi
Par chèque SPÉCIMEN. J'autorise la Fondation À chacun son défi à soustraire de mon compte bancaire la somme indiquée ci-haut.

Don en ligne. Cliquez sur Faites un don :                

Je ne désire pas recevoir de la publicité.

Un reçu pour fins d’impôt sera émis pour tout don de 20 $ et plus.
Numéro d'enregistrement est 88439917RR0001